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I farmaci GLP-1 per l’obesità cambieranno la medicina: ma il SSN riuscirà a permetterseli?

Efficacia straordinaria, profilo di rischio non trascurabile e un conto per il Servizio Sanitario Nazionale che potrebbe superare svariati miliardi di euro: il caso semaglutide/tirzepatide mette a nudo le contraddizioni del sistema

Una rivoluzione farmacologica con un prezzo molto alto

Quando un farmaco riduce il peso corporeo del 15-22% in meno di 18 mesi – una performance che nessuna molecola dimagrante aveva mai raggiunto prima – è lecito parlare di rivoluzione terapeutica. È questo il caso di semaglutide (agonista del recettore GLP-1) e tirzepatide (doppio agonista GIP/GLP-1), molecole nate per il diabete di tipo 2 e ora approvate anche nella gestione del peso corporeo in soggetti obesi o sovrappeso con comorbilità. Il dibattito clinico e politico che ne consegue è di straordinaria complessità: da un lato la promessa di ridurre il peso in fasce di pazienti per cui nulla funzionava davvero; dall’altro, una domanda che i sistemi sanitari di tutto il mondo stanno cercando di rispondere: chi paga? e per quanto tempo?

In Italia, come in gran parte d’Europa, la situazione è chiara nei contorni ma nebulosa nelle prospettive: nel 2026 questi farmaci sono rimborsati dal SSN esclusivamente nell’indicazione diabetologica (Nota AIFA 100), mentre per la gestione del peso restano in classe C, a totale carico del cittadino, con costi mensili a dosaggio pieno che oscillano tra 200 e 500 euro. Una barriera economica che, di fatto, trasforma l’accesso a una terapia efficace in un privilegio di censo.

Come funzionano: il meccanismo GLP-1/GIP

Il GLP-1 (glucagon-like peptide-1) è un ormone incretino prodotto dalle cellule L dell’intestino tenue in risposta all’ingestione di cibo. Agisce a livello pancreatico stimolando la secrezione insulinica glucosio-dipendente, a livello ipotalamico riducendo la sensazione di fame e aumentando il senso di sazietà, e a livello gastrico rallentando lo svuotamento. Gli agonisti del recettore GLP-1 ne mimano l’azione farmacologicamente, con emivite prolungate che ne consentono la somministrazione settimanale.

La tirzepatide agisce in modo ancora più articolato, coinvolgendo anche il recettore del gastric inhibitory polypeptide (GIP): questo doppio agonismo si traduce in un ulteriore potenziamento dell’effetto anoressizzante e in una riduzione del peso superiore rispetto ai GLP-1 monoagonisti, come dimostrato nello studio head-to-head SURMOUNT-5.

L’efficacia: dati clinici inconfutabili

I dati degli studi registrativi sono difficilmente controvertibili. Nello studio STEP 1 (Wilding et al., 2021, New England Journal of Medicine), condotto su 1.961 adulti obesi senza diabete (BMI medio 38), la semaglutide 2,4 mg settimanale ha prodotto una riduzione del peso corporeo del 14,9% a 68 settimane, rispetto al 2,4% del placebo. L’83% dei trattati ha raggiunto una perdita ≥5% del peso basale, soglia considerata clinicamente significativa.

Per la tirzepatide, lo studio SURMOUNT-1 (Jastreboff et al., 2022, NEJM) – 2.539 pazienti, BMI medio 38, senza diabete – ha documentato riduzioni di peso del 16,0%, 21,4% e 22,5% rispettivamente con i dosaggi di 5, 10 e 15 mg settimanali, contro il 2,4% del placebo. In media, l’89-96% dei trattati ha perso almeno il 5% del peso iniziale.

Questi risultati si accompagnano a benefici metabolici concreti:

• Riduzione pressoria: circa −5 mmHg di pressione arteriosa sistolica media rispetto al placebo.
• Protezione cardiovascolare: nello studio SELECT (Lincoff et al., 2023, NEJM), condotto su pazienti con BMI medio 33 e pregresso evento cardiovascolare, la semaglutide ha ridotto il rischio combinato di morte cardiovascolare, infarto o ictus dal 8,0% (placebo) al 6,5% (semaglutide) in 36 mesi di follow-up.
• Riduzione dell’incidenza di diabete: nei soggetti inizialmente non diabetici, l’uso prolungato di GLP-1 ha dimostrato una significativa riduzione del rischio di sviluppare diabete di tipo 2.

Nella confronto diretto testa-a-testa dello studio SURMOUNT-5 (NEJM, 2025), la tirzepatide ha prodotto una perdita di peso del 20,2% contro il 13,7% della semaglutide a 72 settimane, confermando la superiorità del doppio agonismo GIP/GLP-1 in termini di riduzione ponderale pura.

Il nodo critico: cosa succede quando si smette?

Uno degli aspetti più problematici della terapia con GLP-1 è la sua strutturale dipendenza dalla continuità. I pazienti raggiungono un plateau di riduzione ponderale entro 12-18 mesi di trattamento continuativo. Alla sospensione, il peso recupera rapidamente: in media, due terzi del peso perso viene riacquistato entro 12 mesi, con ritorno al peso basale entro circa 18 mesi dalla sospensione (West et al., 2026, BMJ). Parallelamente scompaiono i benefici cardiometabolici.

La conseguenza logica – e quella su cui convergono le principali linee guida, inclusa la nuova raccomandazione OMS del 2025 – è che si tratta di una terapia cronica, assimilabile nella sua logica all’antiipertensivo o alla statina. Ma questa analogia è esattamente ciò che rende il problema della sostenibilità sistemica tanto acuto.

Nella pratica clinica, la situazione è ulteriormente complicata dall’alta percentuale di interruzioni precoci: secondo i dati di Do et al. (2024, JAMA Network Open), circa il 50% dei pazienti obesi senza comorbilità maggiori interrompe il trattamento entro 12 mesi dall’inizio, con conseguente effetto yo-yo e perdita di tutti i benefici ottenuti.

Profilo di sicurezza: efficacia non esente da rischi

I GLP-1 non sono privi di effetti avversi rilevanti, alcuni dei quali meritano attenzione clinica proattiva:

• Gastrointestinali (i più frequenti): la semaglutide ha causato nausea nel 43,9% dei trattati (vs 16,1% placebo), diarrea nel 29,7% (vs 15,9%) e vomito nel 24,5% (vs 6,3%). La tirzepatide mostra profili analoghi con effetto dose-dipendente. Questi sintomi possono determinare disidratazione e deterioramento della funzione renale acuta.
• Pancreatite acuta: segnalata nello 0,2% dei trattati con semaglutide negli studi pivotal.
• Calcolosi biliare e colecistite: incidenza rispettivamente dell’1,6% e 0,6% con semaglutide, superiore al placebo.
• Disturbi visivi – NAION: Hathaway et al. (2024, JAMA Ophthalmology) hanno documentato un incremento dell’incidenza di neuropatia ottica ischemica anteriore non arteritica (NAION) da 0,8% (non assuntori) a 6,7% (assuntori di semaglutide) nel corso di 36 mesi di trattamento.
• Degenerazione maculare correlata all’età (AMD): Shor et al. (2025, JAMA Ophthalmology) hanno osservato un raddoppio dell’incidenza di AMD neovascolare nei pazienti diabetici trattati con GLP-1 rispetto ai non trattati.
• Fratture ossee: in uno studio condotto su donne ultrasettantacinquenni (Greenway, 2025, NEJM), la semaglutide ha mostrato un aumento di circa 4 volte delle fratture di anca e bacino rispetto al placebo – un dato che richiede attenzione nella prescrizione nelle donne anziane.

La linea guida OMS 2025: equità e counseling come pilastri

A fine 2025, l’Organizzazione Mondiale della Sanità ha pubblicato la sua prima linea guida sull’uso dei GLP-1 nel trattamento dell’obesità negli adulti (Celletti et al., 2025, JAMA). Due le raccomandazioni fondamentali:

• I farmaci GLP-1 possono essere utilizzati come trattamento a lungo termine dell’obesità – riconoscendola esplicitamente come malattia cronica recidivante.
• Agli individui in terapia con GLP-1 deve essere fornito un counseling strutturato sui cambiamenti comportamentali e degli stili di vita, con obiettivi definiti per dieta, esercizio fisico e valutazione periodica dei progressi.

La linea guida, inoltre, richiama la necessità di garantire equità nell’accesso attraverso criteri trasparenti di priorità, soprattutto in contesti con risorse limitate, e auspica una copertura pubblica dei costi. Un auspicio che, nel contesto italiano, si scontra con vincoli di bilancio che rendono tale prospettiva quanto meno complessa nel breve termine.

La platea italiana: chi avrebbe diritto al rimborso?

Le dimensioni del problema sono plasticamente descrivibili con i dati epidemiologici nazionali. Secondo il sistema di sorveglianza PASSI (Masocco et al., 2023, Bollettino Epidemiologico Nazionale), in Italia circa il 10% della popolazione adulta 18-69 anni è obesa (BMI ≥30), corrispondente a circa 4 milioni di persone, e un ulteriore 33% è in sovrappeso (circa 13 milioni). Applicando i criteri autorizzativi (BMI ≥30 o BMI 27-29,9 con comorbilità), la platea potenzialmente eleggibile si avvicina agli 8 milioni di persone. Escludendo chi ha già diritto al rimborso SSN per concomitante diabete di tipo 2 (circa il 20-25% della platea), restano fuori dalla copertura pubblica oltre 6 milioni di cittadini

La distribuzione dell’obesità è tutt’altro che casuale: la prevalenza passa dal 6,2% tra i laureati al 20,9% tra chi ha al massimo la licenza elementare. Una disuguaglianza che rende il mancato rimborso non solo una questione economica, ma un problema di equità sociale di primo piano.

Il conto per il SSN: quanto costerebbe rimborsare tutti gli eleggibili?

La matematica è impietosa. Anche ipotizzando un costo annuo per paziente di soli 1.000 euro (il costo-die dei GLP-1 nel SSN per il diabete era di 3,46 euro nel 2024, secondo il Rapporto OsMed 2024 di AIFA), estendere il rimborso ai 6 milioni di pazienti non diabetici eleggibili significherebbe un aggravio aggiuntivo per il Servizio Sanitario Nazionale di svariati miliardi di euro annui. Per un SSN già in crisi di sottofinanziamento strutturale, si tratta di una voce di bilancio insostenibile nelle condizioni attuali.

I consumi di semaglutide nel canale SSN hanno già segnato una crescita impressionante: da circa 322.000 confezioni nel 2020 a oltre 4 milioni nel 2024 (+48,9% su base annua solo nell’ultimo anno), con un parallelo boom del canale privato (+78,4% nel 2024 rispetto al 2023 per le sole confezioni di semaglutide). Questi numeri rendono il dibattito sulla rimborsabilità dell’obesità non più rinviabile.

Una possibile strategia graduata di accesso

L’analisi di Traversa, pubblicata su Salute Internazionale nel febbraio 2026 e ampiamente utilizzata come base di questo post, propone un approccio razionale che non è né un “no” ideologico né un “sì” incondizionato al rimborso allargato. La strategia si articola su più livelli:

• Fase 1 – Ottimizzare l’esistente: garantire che i pazienti obesi con diabete di tipo 2, già oggi rimborsabili, ricevano anche interventi comportamentali strutturati (che oggi mancano in oltre la metà dei casi).
• Fase 2 – Estensione graduale a criteri di gravità: prioritizzare il rimborso per soggetti con BMI >40 o con obesità di II grado e concomitante rischio cardiovascolare elevato, analogamente a quanto avviene per altri farmaci a rimborso condizionato.
• Fase 3 – Negoziazione sul prezzo: contestualmente all’entrata in concorrenza di nuovi farmaci (retatrutide, orforglipron) e alle scadenze brevettuali, negoziare con le aziende produttrici una riduzione progressiva del costo per il SSN.
• Fase 4 – Integrazione con politiche di popolazione: nessuna strategia farmacologica può efficacemente contrastare l’obesità se non si interviene sui determinanti strutturali: tassazione delle bevande zuccherate, etichettatura nutrizionale efficace, accessibilità di spazi per l’attività fisica, educazione alimentare nelle scuole.

Commento editoriale

Da internista ospedaliero che quotidianamente gestisce pazienti con diabete, obesità e sindrome metabolica, trovo il dibattito sui GLP-1 e il SSN uno dei più complessi – e onesti – della medicina contemporanea. Ed è appunto la sua onestà che mi piace sottolineare: per la prima volta ci troviamo di fronte a farmaci che funzionano davvero per una condizione, l’obesità, storicamente considerata dalla medicina mainstream un problema di “forza di volontà” più che di biologia.

Ma funzionare non basta. Tre aspetti mi preoccupano seriamente:

1. Il rebound alla sospensione non è un effetto collaterale tollerabile: è una caratteristica strutturale che trasforma questi farmaci in una terapia vitalizia per milioni di persone. Prescriverli senza un piano di continuità a lungo termine è, a mio avviso, clinicamente irresponsabile. Nessun medico comincerebbe una statina sapendo che il paziente la prenderà solo per un anno.
2. I segnali oftalmologici (NAION, AMD) devono entrare in modo esplicito nel counseling pre-trattamento e nel monitoraggio periodico. La letteratura su questo punto è ancora in maturazione, ma i dati di Hathaway e Shor non possono essere ignorati in una prescrizione responsabile.
3. Il rischio di medicalizzazione di massa di un fenomeno – l’eccesso ponderale – che ha radici profonde nei determinanti sociali della salute, nell’industria alimentare ultra-processata, nell’inattività strutturale delle città moderne. Se il SSN rimborsasse i GLP-1 per tutti senza affiancarvi politiche di sanità pubblica efficaci, rischieremmo di trasferire enormi risorse pubbliche all’industria farmaceutica senza modificare i driver di fondo dell’epidemia di obesità.

Non si tratta di essere contro i GLP-1. Si tratta di usarli nel quadro giusto: con indicazioni rigorose, follow-up ravvicinato, interventi comportamentali strutturati e – soprattutto – una strategia di sanità pubblica che non si limiti ad aspettare che i cittadini diventino abbastanza malati da avere diritto a un farmaco costoso.

La domanda vera non è “il SSN può permettersi questi farmaci?”.

La domanda vera è: “può permettersi di non ripensare completamente il modo in cui affronta l’obesità?”

I GLP-1 sono una straordinaria opportunità, ma anche un rischio sistemico se non inseriti in una cornice di politica sanitaria coraggiosa.

Celletti, F., Farrar, J., & De Regil, L. (2025). World Health Organization guideline on the use and indications of glucagon-like peptide-1 therapies for the treatment of obesity in adults. JAMA. Advance online publication. https://doi.org/10.1001/jama.2025.24288

Do, D., Lee, T., Peasah, S. K., Good, C. B., Inneh, A., & Patel, U. (2024). GLP-1 receptor agonist discontinuation among patients with obesity and/or type 2 diabetes. JAMA Network Open, 7, e2413172. https://doi.org/10.1001/jamanetworkopen.2024.13172

Greenway, F. L. (2025). Semaglutide and tirzepatide to treat obesity. New England Journal of Medicine, 393, 84–85. https://doi.org/10.1056/NEJMe2507452

Hathaway, J. T., Shah, M. P., Hathaway, D. B., et al. (2024). Risk of nonarteritic anterior ischemic optic neuropathy in patients prescribed semaglutide. JAMA Ophthalmology, 142, 732–739. https://doi.org/10.1001/jamaophthalmol.2024.2296

Huffman, P. (2025). Will Americans ever be able to afford weight loss drugs? BMJ, 391, r2384. https://doi.org/10.1136/bmj.r2384

Jastreboff, A. M., Aronne, L. J., Ahmad, N. N., et al.; SURMOUNT-1 Investigators. (2022). Tirzepatide once weekly for the treatment of obesity. New England Journal of Medicine, 387, 205–216. https://doi.org/10.1056/NEJMoa2206038

Lincoff, A. M., Brown-Frandsen, K., Colhoun, H. M., et al.; SELECT Trial Investigators. (2023). Semaglutide and cardiovascular outcomes in obesity without diabetes. New England Journal of Medicine, 389, 2221–2232. https://doi.org/10.1056/NEJMoa2307563

Masocco, M., Minardi, V., Contoli, B., et al. (2023). Sovrappeso e obesità nella popolazione adulta in Italia: trend temporali, differenze socio-anagrafiche e regionali con focus sulla Regione Campania. Bollettino Epidemiologico Nazionale, 4(1), 1–8. https://www.epicentro.iss.it/ben/2023/1/sovrappeso-obesita-italia

OsMed. (2025). L’uso dei farmaci in Italia. Rapporto nazionale anno 2024. Agenzia Italiana del Farmaco. https://www.aifa.gov.it/documents/20142/3159201/AIFA_Rapporto_OsMed_2024.pdf

Shi, I., Khan, S. S., Yeh, R. W., Ho, J. E., Dahabreh, I. J., & Kazi, D. S. (2025). Semaglutide eligibility across all current indications for US adults. JAMA Cardiology, 10, 96–98. https://doi.org/10.1001/jamacardio.2024.3999

Shor, R., Mihalache, A., Noori, A., et al. (2025). Glucagon-like peptide-1 receptor agonists and risk of neovascular age-related macular degeneration. JAMA Ophthalmology, 143, 587–594. https://doi.org/10.1001/jamaophthalmol.2025.0803

Traversa, G. (2026, 16 febbraio). Quale accesso ai farmaci anti-obesità. Salute Internazionale. https://www.saluteinternazionale.info/2026/02/quale-accesso-ai-farmaci-antiobesita/

West, S., Koutoukidis, D. A., & Jebb, S. A. (2026). Weight loss drugs are effective, but can healthcare systems afford them? BMJ, 392, s24. https://doi.org/10.1136/bmj.s24

Wilding, J. P. H., Batterham, R. L., Calanna, S., et al.; STEP 1 Study Group. (2021). Once-weekly semaglutide in adults with overweight or obesity. New England Journal of Medicine, 384, 989–1002. https://doi.org/10.1056/NEJMoa2032183