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Psoriasi: una malattia infiammatoria sistemica che va oltre la pelle

Chiazze rosse, squame argentee, prurito, ma anche dolore articolare, rischio cardiovascolare aumentato, depressione, stigma sociale. La psoriasi è molto più di una dermatosi: è una malattia infiammatoria cronica immuno-mediata che coinvolge l’intero organismo e, in molti pazienti, lascia impronte profonde sulla qualità di vita, sull’immagine di sé e sulla salute mentale. Secondo le stime più recenti, ne è affetto circa il 2-3% della popolazione mondiale adulta, con oltre 125 milioni di persone colpite a livello globale (Parisi et al., 2020). Eppure, nonostante la sua diffusione, la psoriasi è ancora gravata da ritardi diagnostici, trattamenti inadeguati e da una percezione pubblica riduttiva che tende a identificarla con il solo aspetto cutaneo. Questo post offre una lettura clinica aggiornata della malattia: dalla fisiopatologia alle comorbosità, dai trattamenti topici alle terapie biologiche di ultima generazione.

Epidemiologia: una malattia globale con un forte impatto

La prevalenza della psoriasi varia tra le diverse aree geografiche, con i valori più elevati nelle popolazioni caucasiche del Nord Europa e del Nord America; in Italia si stima intorno al 2,5-3% degli adulti. Convenzionalmente si distinguono due picchi di incidenza: il primo tra i 16 e i 22 anni, con forte familiarità (psoriasi di tipo I), e il secondo tra i 57 e i 60 anni, generalmente meno grave (psoriasi di tipo II). Il Global Psoriasis Atlas 2024, che ha analizzato 170 studi di popolazione, conferma la stabilità di questi dati nelle ultime due decadi (Aalemi et al., 2024). Dal punto di vista del carico globale, la psoriasi genera un profilo di comorbosità pesante: la sovrapposizione con malattie cardiometaboliche contribuisce a una riduzione stimata dell’aspettativa di vita di 3-5 anni nelle forme gravi e non trattate.

Fisiopatologia: l’asse IL-23/Th17 al centro della cascata infiammatoria

Il modello patogenetico attuale pone al centro l’asse IL-23/Th17 (Griffiths et al., 2021; Brembilla & Boehncke, 2023). Le cellule dendritiche mieloidi attivate nel derma producono IL-12 e IL-23; quest’ultima stimola la sopravvivenza e l’attività effettrice dei linfociti Th17, cellule gamma-delta T, ILC3 e mastcellule. Queste cellule producono IL-17A, IL-17F e IL-22, che agiscono sui cheratinociti inducendo iperproliferazione (il ciclo cellulare scende da 28 giorni a circa 3-4 giorni), produzione di peptidi antimicrobici, chemochine e VEGF. Si instaura un circolo vizioso auto-amplificante: i cheratinociti attivati producono IL-23 e IL-1beta, mantenendo la risposta Th17 e la placca psoriasica. Il TNF-alfa ha un ruolo di orchestratore dell’infiammazione sistemica. Sul piano genetico, sono stati identificati oltre 87 loci di suscettibilità, con HLA-C*06:02 come variante più importante (presente nel 50% dei pazienti con psoriasi di tipo I).

Forme cliniche: dalla placca all’artrite psoriasica

La psoriasi a placche (volgare) rappresenta l‘80-90% dei casi: chiazze eritematose ben delimitate ricoperte da squame bianco-argentee, prevalentemente su gomiti, ginocchia, cuoio capelluto e regione lombo-sacrale. Il segno di Auspitz (sanguinamento puntiforme alla rimozione delle squame) è un elemento diagnostico classico. Le altre forme cliniche principali comprendono:

• Psoriasi guttata: lesioni a goccia diffuse sul tronco, frequente nei bambini/adolescenti, spesso associata a infezioni streptococciche e generalmente autolimitante.
• Psoriasi inversa: nelle grandi pieghe cutanee (inguine, ascelle, sottomammaria); eritema senza squame per la macerazione locale.
• Psoriasi pustolosa: localizzata (palmo-plantare) o generalizzata (von Zumbusch), con pustole sterili, febbre, leucocitosi e potenziali complicanze sistemiche.
• Psoriasi eritrodermica: coinvolge >90% della superficie corporea; urgenza dermatologica con rischio di instabilità termica, disidratazione e ipoalbuminemia.
• Artrite psoriasica (APso): si sviluppa nel 20-30% dei pazienti, spesso con un ritardo di 7-10 anni rispetto all’esordio cutaneo; se non trattata, può portare a danno articolare irreversibile.

La psoriasi come malattia sistemica: comorbosità e rischio cardiometabolico

L’infiammazione mediata dall’asse IL-17/IL-23/TNF-alfa non rimane confinata alla cute. Le comorbosità sistemiche più rilevanti comprendono (Griffiths et al., 2021; Mrowietz et al., 2023):

• Sindrome metabolica e diabete tipo 2: la prevalenza è circa 2-3 volte superiore rispetto alla popolazione generale; le citochine infiammatorie promuovono resistenza insulinica e deposito di grasso viscerale.
• Malattia cardiovascolare: nei pazienti con psoriasi grave il rischio relativo di infarto miocardico aumenta del 25-50%, mediato da infiammazione arteriosa sistemica e disfunzione endoteliale.
• MASLD (malattia epatica steatosica metabolica): alta prevalenza; rileva nella scelta dei farmaci sistemici (metotrexato aumenta il rischio di fibrosi epatica).
• Malattia infiammatoria intestinale: condivide varianti genetiche e meccanismi immunopatologici con la psoriasi; la terapia anti-IL-17 è controindicata nei pazienti con IBD attiva.
• Depressione e disturbi d’ansia: fino a 1 paziente su 5 presenta depressione clinicamente rilevante; il meccanismo è duplice: psicosociale (stigma, impatto sull’immagine corporea) e neuroinfiammatorio (IL-17, IL-23, TNF-alfa promuovono neuroinfiammazione e stati depressivi).

Carico psicosociale: stigma, qualità di vita e salute mentale

La psoriasi ha un impatto sulla qualità di vita paragonabile a malattie severe come il diabete o la cardiopatia. Il DLQI (Dermatology Life Quality Index) in pazienti con psoriasi moderata-grave raggiunge punteggi medi di 12-15 (Abdou et al., 2024). Il 73-83% dei pazienti riferisce vergogna e imbarazzo; il 15-20% riporta isolamento sociale o discriminazioni lavorative. Nei pazienti con psoriasi grave, soprattutto con lesioni in aree visibili, è documentato un aumento del rischio di ideazione suicidaria rispetto alla popolazione generale. Il ciclo stigma-stress-riacutizzazione rappresenta una trappola clinica importante: lo stress psicologico attiva l’asse HPA e aumenta le citochine pro-infiammatorie, aggravando la malattia. I trattamenti biologici hanno dimostrato di migliorare significativamente il DLQI contestualmente alla clearance cutanea (Frontiers in Psychology, 2026).

Diagnosi e valutazione della gravità

La diagnosi è prevalentemente clinica: morfologia e distribuzione delle lesioni, fenomeno di Koebner, segno di Auspitz, familiarità. La biopsia cutanea è riservata ai casi dubbi (ipercheratosi paracheratosica, acantosi, microascessi di Munro). Gli strumenti validati per la gravità comprendono il PASI (Psoriasis Area and Severity Index), il BSA, il PGA e il DLQI. Ogni paziente deve essere sistematicamente interrogato su artralgie, rigidità mattutina, dattilite ed entesite attraverso strumenti di screening come PEST e ToPAS, per identificare precocemente l’artrite psoriasica.

Terapia: topici, fototerapia, sistemici e biologici

Il trattamento si articola su tre livelli progressivi:

• Topici: corticosteroidi (efficaci nelle riacutizzazioni ma con rischio di atrofia cutanea a lungo termine), analoghi della vitamina D (calcipotriolo, indicati nel mantenimento), retinoidi topici (tazarotene, sconsigliati in gravidanza), inibitori della calcineurina (sedi delicate), cheratolitici ed emollienti.
• Fototerapia: NB-UVB (311 nm) è la scelta di seconda linea per forme moderate-gravi, con buon profilo di sicurezza. La PUVA ha maggior rischio di fotoinvecchiamento e carcinogenesi a lungo termine.
• Sistemici convenzionali: metotrexato (monitoraggio epatico), ciclosporina A (non indicata a lungo termine per nefrotossicità), acitretina (teratogena, indicata nella psoriasi pustolosa).
• Farmaci biologici: anti-TNF (adalimumab, etanercept), anti-IL-12/23 (ustekinumab), anti-IL-17A (secukinumab, ixekizumab), anti-IL-17A+F (bimekizumab), anti-IL-23p19 (risankizumab, guselkumab, tildrakizumab). Gli anti-IL-17 mostrano la maggiore efficacia a breve termine; gli anti-IL-23 la migliore drug survival a lungo termine (Mastorino et al., 2024).
• Piccole molecole orali: apremilast (inibitore PDE4) e deucravacitinib (inibitore selettivo TYK2) per le forme moderate-gravi in cui i biologici sono controindicati.

Lo sguardo dell’internista: un approccio sistemico e multidisciplinare

L’internista ha un ruolo centrale nella gestione della psoriasi come malattia sistemica:

• Valutare il rischio cardiovascolare globale (SCORE2), ricordando che la psoriasi moderata-grave è un fattore di rischio indipendente che può giustificare una correzione cautelativa della stima.
• Screening metabolico annuale: glicemia, HbA1c, assetto lipidico, pressione arteriosa, BMI.
• Salute mentale: uso di scale validate (PHQ-9, GAD-7) per identificare depressione e ansia, con eventuale collaborazione psichiatrica/psicologica.
• Interazioni farmacologiche: FANS, beta-bloccanti, litio e antimalarici possono esacerbare la psoriasi. I biologici richiedono screening per TBC latente e vaccinazioni raccomandate prima dell’avvio.
• Collaborazione multidisciplinare con dermatologo, reumatologo, cardiologo, nutrizionista e professionisti della salute mentale.

Conclusioni

La psoriasi è una delle malattie croniche più diffuse al mondo, con una fisiopatologia complessa che trascende la cute e genera un carico clinico, psicosociale ed economico considerevole. I progressi nella comprensione dell’asse IL-23/Th17 hanno trasformato la terapia biologica: i farmaci di ultima generazione consentono oggi a una percentuale crescente di pazienti di raggiungere la clearance cutanea completa con profili di sicurezza eccellenti. La sfida per i prossimi anni è garantire che questi progressi siano accessibili a tutti i pazienti e che la psoriasi venga gestita come la malattia di tutto l’organismo che effettivamente è.

Aalemi, AK, Dimmock, P., Parisi, R., Kontopantelis, E., Griffiths, C., & Ashcroft, D. (2024). Epidemiologia globale della psoriasi: aggiornamento 2024 del Global Psoriasis Atlas. British Journal of Dermatology, 191(Suppl. 3), ljae360.061. https://doi.org/10.1093/bjd/ljae360.061

Abdou, AG e colleghi. (2024). Sfide: la psoriasi e il suo impatto sulla qualità della vita. Patient Preference and Adherence, 18, 1263-1281. https://doi.org/10.2147/PPA.S456298

Blauvelt, A., & Chiricozzi, A. (2018). Il ruolo immunologico dell’IL-17 nella patogenesi della psoriasi e dell’artrite psoriasica. Clinical Reviews in Allergy & Immunology, 55(3), 379-390. https://doi.org/10.1007/s12016-018-8702-3

Brembilla, NC, & Boehncke, W.-H. (2023). Riconsiderando la famiglia di citochine interleuchina 17 nella psoriasi: patogenesi e potenziali bersagli per terapie innovative. Frontiers in Immunology, 14, 1186455. https://doi.org/10.3389/fimmu.2023.1186455

Frontiers in Psychology. (2026). Dalla remissione delle lesioni cutanee al benessere psicologico: risultati nel mondo reale della terapia biologica nella psoriasi. Frontiers in Psychology, 17, 1735777. https://doi.org/10.3389/fpsyg.2026.1735777

Griffiths, CEM, Armstrong, AW, Gudjonsson, JE e Barker, J. (2021). Psoriasi. La Lancetta, 397(10281), 1301-1315. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(20)32549-6

Mastorino, L., Avallone, G., Cariti, C., Dapavo, P., Merli, M., Agostini, A., Fierro, M. M., Quaglino, P., & Ribero, S. (2024). Sopravvivenza al farmaco ed efficacia clinica di secukinumab, ixekizumab, brodalumab, guselkumab, risankizumab, tildrakizumab per il trattamento della psoriasi. JDDG: Journal der Deutschen Dermatologischen Gesellschaft, 22(1), 47-58. https://doi.org/10.1111/ddg.15251

Mrowietz, U., Biedermann, T., & Reich, K. (2023). La depressione, una delle principali comorbidità della psoriasi, è causata dall’infiammazione metabolica. Journal of the European Academy of Dermatology and Venereology, 37(10), 1982-1989. https://doi.org/10.1111/jdv.19192

Parisi, R., Iskandar, IYK, Kontopantelis, E., Augustin, M., Griffiths, CEM, & Ashcroft, DM; Global Psoriasis Atlas. (2020). Epidemiologia nazionale, regionale e mondiale della psoriasi: analisi sistematica e studio di modellizzazione. BMJ, 369, m1590. https://doi.org/10.1136/bmj.m1590

Yao, Q., e colleghi. (2025). Consenso di esperti sulla diagnosi precoce e il trattamento dell’artrite psoriasica (edizione 2025). Reumatologia e Autoimmunità, 5, e70030. https://doi.org/10.1002/rai2.70030