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Pneumococcal Rib Osteomyelitis With Concurrent Lung and Chest Wall Abscess in an Infant

El enigma de la fiebre sin tos

En pediatría, estamos acostumbrados a que los pulmones «hablen». Esperamos la tos, el distrés respiratorio o, al menos, unos ruidos patológicos al auscultar. Sin embargo, en octubre de 2019, nos enfrentamos a un rompecabezas clínico: un bebé de 7 meses, previamente sano, con una fiebre alta de hasta 39.4°C que persistió durante ocho días.

Lo más desconcertante fue el silencio clínico. A su ingreso, el lactante estaba estable y, a pesar de la fiebre, sus auscultación era completamente normal. No había ni rastro de dificultad respiratoria. Este caso es una advertencia cruda sobre la capacidad del Streptococcus pneumoniae para infiltrarse y causar estragos más allá de la sintomatología clásica, recordándonos que un pulmón que «calla» no siempre está sano.

Cuando el pulmón calla, pero la infección avanza

Siguiendo los criterios de adecuación del American College of Radiology (ACR), a pesar de los pulmones «limpios» en la auscultación, la analítica sugería una infección bacteriana. El paciente presentaba una leucocitosis inicial de 24,810/μL y una proteína C reactiva (PCR) de 71.52 mg/L.

Bajo estos parámetros (fiebre ≥39°C y leucocitos ≥20,000/mm³), la indicación de imagen es clara. Aunque la auscultación seguía siendo normal, la radiografía realizada al segundo día de hospitalización reveló opacidades en el pulmón derecho. La situación empeoró rápidamente: los glóbulos blancos subieron a 27,210/μL. Este hallazgo confirma que confiar ciegamente en la auscultación en lactantes puede ser un error fatal; cuando los biomarcadores son tan elevados, el foco pulmonar debe buscarse con insistencia.

La rara invasión hacia la pared torácica y las costillas

La verdadera magnitud del caso se reveló el día 6 de hospitalización. En el costado del bebé apareció una masa de 3 cm, eritematosa y dolorosa al tacto. Lo que inicialmente parecía una neumonía se había transformado en una invasión contigua. Mediante una tomografía (TC) con ventanas óseas, pudimos observar cómo el absceso pulmonar no se detuvo en la pleura, sino que perforó hacia la pared torácica, provocando una osteólisis (destrucción ósea) en la 4ª y 5ª costillas.

Esta forma de propagación es un evento excepcional. Mientras que la mayoría de las osteomielitis por Streptococcus pneumoniae en niños ocurren por vía sanguínea (hematógena), aquí fuimos testigos de una extensión directa y destructiva.

El rompecabezas de las alergias y la «superbacteria»

El aislamiento microbiológico confirmó una cepa de Streptococcus pneumoniae con una resistencia total a macrólidos (eritromicina), algo que no nos sorprende dado que en China las tasas de resistencia en pediatría alcanzan un abrumador 80-98%.

El dilema creció cuando las pruebas cutáneas para bencilpenicilina y cefalosporinas resultaron positivas. Aquí es necesario un apunte: en la práctica pediátrica actual, nos enfrentamos a un grave problema de sobrediagnóstico de alergia a la penicilina. Muchos niños son etiquetados erróneamente, lo que nos restringe el uso de betalactámicos óptimos. Sin embargo, ante el riesgo inminente, optamos por el Linezolid. Este fármaco fue el «héroe» del caso debido a su excepcional penetración en el tejido óseo y su perfil de seguridad. Tras la primera dosis, la fiebre que había azotado al bebé por semanas desapareció en solo 24 horas.

El poder de la tecnología: De la ecografía a la metagenómica

La confirmación del patógeno fue un triunfo de la tecnología moderna. Los cultivos de sangre fueron persistentemente negativos, un escenario común que suele dejarnos a ciegas. Fue la secuenciación metagenómica (mNGS) del pus aspirado de la masa torácica la que puso nombre y apellido al culpable cuando los métodos tradicionales fallaron.

Por otro lado, el seguimiento fue posible gracias a la ecografía, que permitió monitorear la reducción de la masa (de 40×16 mm a 17×4 mm) sin radiar repetidamente al paciente. No obstante, la pieza clave para entender el daño estructural fue la TC con ventanas óseas, esencial para diferenciar esta infección de cuadros de tuberculosis costal o actinomicosis, al permitirnos ver con precisión la afectación cortical y medular de las costillas.

La pieza que faltaba: El valor preventivo de la vacuna

Al indagar en la historia vacunal, encontramos la pieza que explicaba la vulnerabilidad del lactante: aunque tenía sus vacunas nacionales al día, no había recibido la vacuna neumocócica conjugada (PCV). En 2019, esta vacuna no estaba incluida en el programa gratuito y requería un pago adicional (self-payment) por parte de las familias.

Este obstáculo socioeconómico dejó al bebé desprotegido ante una ENI. El caso refuerza la urgencia de que las vacunas contra el neumococo sean de acceso universal, ya que no solo previenen neumonías comunes, sino que evitan estas complicaciones raras y potencialmente devastadoras que ponen en jaque la vida de un paciente sano.

¿Bien está lo que bien acaba?

Tras 6 semanas de tratamiento con Linezolid (14 días intravenosos y 4 semanas por vía oral), la recuperación fue total. Las imágenes mostraron una resolución completa de la destrucción ósea y del absceso. Lo más gratificante es que, tras 5 años de seguimiento, el niño es hoy un escolar sano y sin secuelas.

Fuente: https://publications.aap.org/pediatrics/article/158/1/e2025073077/207692/Pneumococcal-Rib-Osteomyelitis-With-Concurrent

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